Ý thức và tổn thương não: những câu hỏi khó nhất

Trong tất cả các câu hỏi mà người nhà đặt ra, "Bác có tỉnh lại được không?" là câu khó trả lời nhất.

Bài này giải thích vì sao — và điều gì có thể biết được trong lúc chờ.

Vì sao cần thời gian

Ý thức của người bệnh nặng bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố cùng lúc:

• Thuốc an thần — làm không đánh giá được mức tỉnh thật.
• Rối loạn chuyển hoá — suy gan, suy thận, rối loạn điện giải đều ảnh hưởng ý thức.
• Nhiễm trùng — gây lú lẫn.
• Thiếu oxy.

Phải loại trừ hoặc xử lý các yếu tố này mới đánh giá được mức tổn thương thật của não.

Đây là lý do bác sĩ nói cần thời gian — không phải vì họ không muốn trả lời.

Cách đánh giá ý thức

Nhân viên y tế đánh giá theo ba mặt:

1. Mở mắt

• Tự mở.
• Mở khi gọi.
• Mở khi kích thích đau.
• Không mở.

2. Đáp ứng bằng lời

• Nói chuyện bình thường, định hướng được.
• Nói nhưng lẫn lộn.
• Nói từ rời rạc.
• Chỉ phát âm thanh.

Phần này không đánh giá được ở người có ống thở — nên bác sĩ dùng cách khác.

3. Đáp ứng vận động

• Làm theo yêu cầu — ví dụ bóp tay khi được bảo.
• Định vị được chỗ đau.
• Rút tay khỏi kích thích.
• Đáp ứng bất thường.

"Làm theo yêu cầu" là mốc quan trọng — nó cho thấy người bệnh hiểu và thực hiện được.

Mở mắt chưa phải là tỉnh

Đây là điều gây hiểu nhầm nhiều nhất.

Người nhà thấy người bệnh mở mắt và mừng rỡ — nhưng bác sĩ vẫn nói chưa tỉnh.

Vì sao

Ý thức gồm hai thành phần:

• Sự thức tỉnh — mở mắt, có chu kỳ ngủ thức.
• Sự nhận biết — hiểu được xung quanh, giao tiếp được.

Có thể có cái đầu mà chưa có cái sau.

Nên câu hỏi quan trọng là: "Bác có nhận biết được gì không, có làm theo yêu cầu không ạ?"

Các nguyên nhân tổn thương não trong hồi sức

• Thiếu oxy kéo dài — sau ngừng tuần hoàn, sau suy hô hấp nặng.
• Đột quỵ — nhồi máu hoặc xuất huyết.
• Chấn thương sọ não.
• Nhiễm trùng thần kinh trung ương.

Các thăm dò thường làm

• Chụp cắt lớp sọ não — nhanh, thấy được chảy máu, phù não.
• Chụp cộng hưởng từ — chi tiết hơn nhưng khó thực hiện ở người bệnh nặng.
• Điện não đồ — phát hiện co giật kín đáo, đánh giá hoạt động não.
• Khám thần kinh lặp lại nhiều lần.

Khám lặp lại theo thời gian thường có giá trị hơn một lần chụp — vì nó cho thấy xu hướng.

Sau ngừng tuần hoàn

Đây là tình huống đặc biệt cần nói riêng.

Khi tim ngừng đập, não thiếu oxy. Mức tổn thương phụ thuộc:

• Thời gian ngừng tuần hoàn.
• Chất lượng cấp cứu ban đầu — có được ép tim ngay không.
• Nguyên nhân gây ngừng tim.
• Các biện pháp bảo vệ não sau đó.

Vì sao cần chờ để đánh giá

Đây là điểm rất quan trọng.

Trong những ngày đầu sau ngừng tuần hoàn, không thể tiên lượng chính xác về thần kinh.

Lý do:

• Còn tác dụng của thuốc an thần.
• Còn rối loạn chuyển hoá.
• Não còn phù.
• Một số người hồi phục muộn hơn dự đoán ban đầu.

Vì vậy các hướng dẫn y khoa khuyến cáo chờ một khoảng thời gian nhất định trước khi đưa ra tiên lượng thần kinh.

Nếu bác sĩ nói cần chờ — đó là làm đúng, không phải trì hoãn.

Các khái niệm thường gặp

Hôn mê

Không mở mắt, không đáp ứng có ý nghĩa. Có thể là tạm thời hoặc kéo dài.

Trạng thái thức tỉnh không nhận biết

Mở mắt, có chu kỳ ngủ thức, nhưng không có dấu hiệu nhận biết xung quanh.

Trạng thái nhận biết tối thiểu

Có những dấu hiệu nhận biết lúc có lúc không — đôi khi nhìn theo, đôi khi đáp ứng.

Phân biệt các trạng thái này cần đánh giá chuyên sâu và lặp lại nhiều lần.

Chết não

Đây là khái niệm cần hiểu chính xác.

Chết não là tình trạng toàn bộ não đã mất chức năng không hồi phục.

• Được xác định theo quy trình rất chặt chẽ.
• Phải loại trừ mọi yếu tố nhiễu — thuốc, hạ thân nhiệt, rối loạn chuyển hoá.
• Do nhiều bác sĩ đánh giá độc lập.
• Thực hiện nhiều lần cách nhau một khoảng thời gian.

Đây là chẩn đoán được đưa ra hết sức thận trọng, không bao giờ vội vàng.

Gia đình có thể làm gì

Ngay cả khi chưa biết tiên lượng, có những việc có ý nghĩa:

• Nói chuyện nhẹ nhàng, gọi tên.
• Kể những chuyện quen thuộc — chuyện gia đình, chuyện hằng ngày.
• Nói mình là ai khi vào thăm.
• Báo cho bác sĩ nếu thấy đáp ứng mới — người nhà thường nhận ra sớm nhất.

Điểm cuối rất đáng lưu ý — người thân quen biết người bệnh nhất, nên họ thường phát hiện những thay đổi tinh tế trước cả nhân viên y tế.

Những câu nên hỏi

1. "Hiện tại bác có đang dùng thuốc an thần không ạ?" — để biết mức tỉnh hiện tại có phản ánh thật không.
2. "Bác có làm theo yêu cầu không?"
3. "Đã chụp phim chưa, kết quả thế nào?"
4. "Khi nào thì đánh giá được rõ hơn về thần kinh?"
5. "Có dấu hiệu nào cải thiện không?"
6. "Gia đình nên làm gì khi vào thăm?"

Câu số bốn quan trọng nhất — nó cho một mốc thời gian thay vì chờ đợi vô định.

Về việc chờ đợi

Đây là giai đoạn khó chịu đựng nhất với gia đình.

Điều nên nhớ

• Chờ là một phần của quá trình đánh giá, không phải là không làm gì.
• Một tiên lượng vội vàng có thể sai theo cả hai hướng.
• Một số người hồi phục muộn hơn dự đoán.
• Cũng có người không hồi phục dù dấu hiệu ban đầu khả quan.

Cách đối diện

• Hỏi mốc thời gian đánh giá — có mốc thì dễ chờ hơn.
• Không tra cứu các trường hợp trên mạng.
• Chia ca để giữ sức.
• Vẫn vào thăm, vẫn nói chuyện.

Nếu có tổn thương não vĩnh viễn

Đây là tình huống mà gia đình cần được trao đổi kỹ với bác sĩ về:

• Mức độ tổn thương cụ thể.
• Khả năng hồi phục tới đâu.
• Người bệnh sẽ cần chăm sóc như thế nào.
• Người bệnh từng bày tỏ ý nguyện gì.

Đây là cuộc trao đổi cần thời gian, cần cả gia đình tham gia — và không nên vội quyết định.

Điều đáng nhớ

Ba ý:

1. Cần thời gian mới đánh giá được tổn thương não thật — vì thuốc và nhiều yếu tố khác ảnh hưởng tới ý thức.
2. Mở mắt chưa phải là tỉnh — điều quan trọng là có nhận biết và làm theo yêu cầu không.
3. Hãy hỏi khi nào là thời điểm đánh giá được rõ hơn — có mốc thời gian thì dễ chờ hơn nhiều.

Câu hỏi thường gặp